Aktualności

Kaszlesz od kilku miesięcy? Sprawdź czy to nie gruźlica. „W Polsce liczba dorosłych zakażonych waha się między 30 a 40 proc.” [WYWIAD]

Krzysztof Kędziora
Krzysztof Kędziora. Fot. Szpitale Pomorskie

Jesienią i zimą znacznie więcej osób częściej się przeziębia. Wielu trwający tygodniami kaszel uważa za objaw infekcji. Według dr. Krzysztofa Kędziory dziś więcej pacjentów z gruźlicą chodzi po ulicach niż 20 lat temu. Do tego na Pomorzu gruźlica i nowotwory płuc są plagą.

 

O chorobach płuc i gruźlicy opowiada dr n. med. Krzysztof Kędziora, pulmonolog, lekarz kierujący Oddziałem Chorób Płuc i Gruźlicy Specjalistycznego Szpitala Zakaźnego w Gdańsku, który wchodzi w skład spółki Szpitale Pomorskie.

 

– Pomówmy o gruźlicy. Dane z Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku wskazują, że na Pomorzu w 2016 r. zdiagnozowano 342 przypadki gruźlicy. Od początku tego roku to już 216 zachorowań.

– Liczba zarejestrowanych przypadków gruźlicy na tle kraju wygląda dobrze. Jeśli dobrze pamiętam, to w 2012 r. w Pomorskiem zostały zlikwidowane trzy oddziały przeciwgruźlicze. Skokowo dokonał się spadek liczby gruźlicy z około 430 przypadków rocznie do 330-360 rocznie przez kolejne lata. Spadek zachorowań wynika głównie ze spadku liczby łóżek służących do leczenia gruźlicy. Jestem głęboko przekonany, że większy odsetek gruźlicy nie trafia do systemu ochrony zdrowia i pacjenci z gruźlicą chodzą po ulicach, prątkują, zarażają, często umierają bez rozpoznania.

 

Jakie są objawy gruźlicy?

– Pierwszym objawem jest długo utrzymujący się kaszel, np. dwa miesiące. Innymi symptomami są stopniowa utrata masy ciała np. 3 kg w ciągu pół roku oraz osłabienie, duszność (utrudniony oddech) podczas wysiłków. Później dołącza się podwyższona temperatura ciała. Pacjenci, podejrzewając infekcję układu oddechowego, zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, którzy przepisują im antybiotyki. Po terapii nie ma poprawy, temperatura ciała rośnie, mogą się dołączyć nocne poty, następuje utrata apetytu i zauważalny spadek masy ciała. Wtedy rozpoczyna się poszukiwanie choroby. Najczęściej badanie rentgenowskie płuc pokazuje zacienienie, które może wskazywać na gruźlicę. Do nas trafiają pacjenci z rozpoznaniem lub podejrzeniem gruźlicy.

 

Jak się ją leczy?

– Leczenie musi spełniać kilka celów. Pierwszy to izolacja pacjenta w szpitalu na oddziale przeciwgruźliczym, by nie zarażał innych. Kolejny to ustalenie leczenia, które jest tolerowane. Stosujemy cztery leki przeciwgruźlicze, które dość mocno obciążają organizm. Każdy pacjent inaczej reaguje na leki, główną niedogodnością leczenia jest możliwe uszkodzenie wątroby. W szpitalu pacjenci przebywają od miesiąca do dwóch miesięcy. W przypadku gruźlicy „prątkującej" tak długo, jak zarażają.

Po leczeniu szpitalnym pacjent jest pod opieką poradni pulmonologicznej. Całe leczenie standardowo trwa 6 miesięcy. W przypadku gruźlicy wielolekoopornej nawet 20 miesięcy i dłużej.

 

Gruźlica to już choroba, która coraz częściej dotyka młodych, silnych, wysportowanych ludzi, wydawałoby się, że dbających o siebie pracowników korporacji.

– Trudno ocenić, czy rzeczywiście takich pacjentów jest więcej. Natomiast gruźlica dotyka też tzw. „normalnych" pacjentów, czyli takich, którzy prowadzą higieniczny tryb życia.

 

Dlaczego tak się dzieje?

– Gruźlicą zarazić się jest i nie jest łatwo. W Polsce liczba ludzi dorosłych zakażonych waha się między 30 a 40 proc. Oznacza to, że średnio co trzeci dorosły Polak był zarażony prątkiem gruźlicy i rozwinął przejściowo zakażenie. Zakażenie pozostaje w utajonej postaci do końca życia. Jeśli zakażony człowiek jest przepracowany, zestresowany, pozbawiony wystarczającej ilości snu, następuje spadek odporności i rozwija się choroba. Są też możliwe nowe zakażenia pacjentów. Sądzę, że dziś więcej pacjentów z gruźlicą chodzi po ulicach niż 20 lat temu. Możliwość zarażenia się gruźlicą dotyczy każdego. Pytanie brzmi – jak nasz organizm zareaguje. Czy zwalczy chorobę, czy się jej podda?

 

O tym, czy mieliśmy kontakt z gruźlicą świadczył rumień podczas próby tuberkulinowej?

– Wykonywanie próby było sprawdzeniem czy w organizmie człowieka jest pamięć o prątku gruźlicy, z którym zetknął się w formie szczepienia lub zakażenia (choroby). Jeśli człowiek nie miał kontaktu z gruźlicą, to należało go doszczepić. Z kolei za duży odczyn wymagał sprawdzenia czy pacjent nie ma gruźlicy. Obecnie noworodek w pierwszej dobie życia jest szczepiony przeciwko gruźlicy.

 

Dlaczego, pomimo szczepienia, ludzie chorują na gruźlicę?

– Szczepienie przeciwko gruźlicy nie zapobiega chorobie. To tylko przygotowanie organizmu do odpowiedzi na zakażenie. Organizm osoby zaszczepionej w momencie zarażenia, szybciej zareaguje, czyli szybciej zwalczy prątki gruźlicy. Albo zapobiegnie rozwojowi choroby, albo zmniejszy jej nasilenie. Dotyczy to zwłaszcza małych dzieci, których organizm jest słabszy i brakuje mu sprawnych mechanizmów obrony przed takimi bakteriami, jak prątek gruźlicy. Nie ma szczepionki, która zapobiegałaby samemu zakażeniu. Szczepionki zmniejszają nasilenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz postaci prosówkowej gruźlicy.

 

Czy są jeszcze jakieś problemy związane z gruźlicą?

– Należy liczyć się z tym, że będzie coraz więcej przypadków gruźlicy wielolekoopornej. To taka postać, którą leczy się bardzo trudno, gdyż trzeba stosować wiele dodatkowych leków przeciwgruźliczych. Ten rodzaj gruźlicy przywożą do nas głównie Ukraińcy w postaci utajonego zakażenia, rzadko choroby. W naszym szpitalu mamy coraz więcej przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Często młodzi ludzie, którzy przyjeżdżają z Ukrainy do Polski nie są chorzy, ale mają „uśpione" prątki w płucach po infekcji w dzieciństwie czy młodości. Bywa, że po kilku miesiącach czy latach pobytu w Polsce rozwija się u nich gruźlica. Choroba powstaje z namnażania się „ukraińskich prątków", które były w organizmie i z różnych przyczyn zaczęły się namnażać. To niby normalna gruźlica tyle, że trzeba ją leczyć co najmniej pięcioma różnymi lekami. Leczenie trwa najczęściej 20 miesięcy. Obecnie w Polsce jest takich przypadków kilkadziesiąt, na Ukrainie według statystyk WHO (Światowa Organizacja Zdrowia – przyp. red.) gruźlica wielolekooporna może stanowić do 50 proc. wszystkich zachorowań. Otwarcie rynku na pracowników ukraińskich spowodowało problem, którego do tej pory nie było. Leczenie i nadzór nad leczeniem to wyzwania, z którymi będziemy musieli się zmierzyć. W ciągu ostatniego roku mieliśmy pacjentów, u których gruźlica była oporna na trzy, a nawet pięć podstawowych leków przeciwgruźliczych. To też problem epidemiologiczny, swoiste novum, jeśli chodzi o gruźlicę w Polsce.

 

Czy szpital otrzymuje zwrot środków za leczenie obywateli Ukrainy?

– Tak. Nie widzę tu problemu. Ze względu na to, że są to choroby zakaźne, to rządy państw, z których pochodzili chorzy regulują płatności. Natomiast obserwuję inny problem.

 

Jaki?

Kontynuacji leczenia gruźlicy wielolekoopornej po opuszczeniu szpitala. Cena leków przyjmowanych ambulatoryjnie to ponad 3 tys. zł miesięcznie. To koszt, który dotyczy tak Polaków, jak i Ukraińców. Jest to zatem problem ekonomiczny. Mam poważne wątpliwości, czy ci ludzie będą płacili za leki, gdyż jest to cena zaporowa dla imigranta zarobkowego i każdego „zwykłego obywatela". Konsekwencją zaś jest zarażanie kolejnych ludzi, którzy mają styczność z chorym na gruźlicę.

Wielką bolączką naszego systemu zdrowia jest nadzór nad pacjentami leczonymi ambulatoryjnie. Największa grupa pacjentów z gruźlicą to alkoholicy, często bezdomni, w mniejszym stopniu narkomani. Ich uzależnienia kolidują z dyscypliną leczenia gruźlicy. W momencie, gdy nie zgłaszają się do przychodni do pulmonologa, środki wpływania na pacjenta są iluzoryczne. Większość pacjentów po leczeniu szpitalnym przerywa terapię. Po pewnym czasie wracają do nas na kolejne leczenie z rozpoznaniem wznowy gruźlicy płuc. Jednak nie jest to żadna wznowa (ponowne zachorowanie), a przerwane leczenie po podleczeniu w szpitalu. Jak porównuję z systemem sprzed 1989 r., to nadzór i sprawność leczenia gruźlicy były o wiele większe niż obecnie. Zdemontowana została sieć przychodni przeciwgruźliczych, która była sercem leczenia gruźlicy. Dominował aspekt ekonomiczny badania kontrolne były i pozostają za drogie w stosunku do refundacji. Samodzielne jednostki nie są zainteresowane leczeniem pacjentów z gruźlicą. Statystycznie spada liczba chorych, mogłaby być jeszcze mniejsza, gdyby system diagnozowania i leczenia szpitalnego oraz nadzorowania leczenia ambulatoryjnego był sprawny i wydolny.

 

Szpital Zakaźny zajmuje się m.in. leczeniem gruźlicy, chorób nowotworowych. Jakie schorzenia można leczyć na oddziale?

– Na Oddziale Gruźlicy i Chorób Płuc jest 68 łóżek, w tym 48 łóżek dla chorych na gruźlicę i 20 dla pacjentów z chorobami płuc (innymi niż gruźlica). Jesteśmy największym oddziałem w województwie leczącym gruźlicę płuc i diagnozującym przypadki podejrzane o tę chorobę. Na oddziale przeprowadzamy diagnostykę chorób płuc, głównie nowotworowych, ponadto chorób śródmiąższowych płuc i kwalifikujemy do domowego leczenia tlenem oraz prowadzimy to leczenie w warunkach domowych.

 

Czy ta liczba łóżek jest wystarczająca?

– Wydaje się, że łóżek jest za mało. Szczególnie dotyczy to gruźlicy. Poza naszym szpitalem tylko w Prabutach leczeni są tacy pacjenci. W województwie pomorskim mamy zatem tylko 65-70 łóżek dedykowanych pacjentom z gruźlicą. (Według danych z Narodowego Funduszu Zdrowia w województwie pomorskim oddziały gruźlicy i chorób płuc znajdują się w UCK, Szpitalu Specjalistycznym w Prabutach oraz Pomorskim Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy wchodzącym w skład spółki Szpitale Pomorskie – przyp. red.). Oczywiście są miesiące, kiedy mamy pełne obłożenie, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym. Natomiast wiosną i latem jest zdecydowanie mniej pacjentów. Duża grupa pacjentów z gruźlicą to osoby bezdomne lub z problemami alkoholowymi, które zazwyczaj wiosną i latem nie stanowią problemu społecznego, nie trafiają do jednostek służby zdrowia. Gdy robi się zimniej, trafiają na SOR-y szpitalne i są przywożeni do nas z rozpoznaniem lub podejrzeniem gruźlicy płuc. Jednak nie jest to tylko problem łóżek, ale też liczby przychodni przeciwgruźliczych. Jest ich zdecydowanie za mało. W ostatnich latach na Pomorzu, ale też w całej Polsce, liczba przychodni i łóżek szpitalnych zostały dramatycznie zredukowane z przyczyn ekonomicznych.

 

Skąd są pacjenci?

– Pacjenci są do nas kierowani przez lekarzy pierwszego kontaktu lub pulmonologów (specjalista chorób płuc – przyp. red.) oraz z innych szpitali w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby. Niektórych, zwłaszcza bezdomnych oraz z problemami alkoholowymi, przywozi straż miejska.

 

Czym jest terapia tlenowa?

– Podawaniem tlenu, który jest lekiem przez większą część doby, po stwierdzeniu przewlekłej niewydolności oddechowej w przebiegu chorób płuc (z wyjątkiem nowotworów płuc). Pacjent musi być do takiej formy leczenia zakwalifikowany.

 

Na czym to polega?

– Pacjent musi spełniać warunki postawione przez NFZ, tj. odpowiednio ciężki stopień chorób płuc, a my musimy udowodnić, że podawanie tlenu pomaga i jest bezpieczne. W trakcie kwalifikacji podajemy tlen w narastającej ilości, jednocześnie badamy krew pod kątem zawartości tlenu. Wyznaczamy optymalny przepływ podawanego tlenu, dla którego chory odnosi maksymalną korzyść i nie występują niepokojące działania, jak kwasica lub zbyt duża ilość dwutlenku węgla we krwi. Po spełnieniu powyższych warunków pacjent jest zakwalifikowany do domowego leczenia tlenem (DLT).

 

Co to oznacza?

– Pacjent opuszczając oddział, ma ustalony optymalny przepływ tlenu zarówno w dzień, jak i w nocy. Tlen podawany jest najczęściej za pomocą wąsów donosowych. Jest to najwygodniejsza forma terapii. Można też podawać tlen przez maskę twarzową. Jednak jest ona mniej komfortowa, gdyż nie można rozmawiać czy przyjmować jedzenia bez zdejmowania maski. Pacjent wraca do domu, tego samego dnia lub następnego otrzymuje do domu koncentrator tlenu. Najczęściej oddycha całą noc i pół dnia (15-17 godzin na dobę), by odnieść optymalną korzyść z stosowania tlenu. Chory raz na trzy miesiące musi przyjeżdżać na kontrole do poradni przyszpitalnej. Podczas kontroli sprawdzamy, jaki jest poziom tlenu we krwi, robimy rentgen i spirometrię. Te badania oceniają czy doszło do dalszego pogorszenia chorób płuc, które doprowadziły do skrajnego uszkodzenia czy zniszczenia płuc lub wystąpiły nowe, dodatkowe choroby. Oceniamy bezpieczeństwo kontynuowania leczenia tlenem.

 

Jakie schorzenia są leczone terapią tlenową?

– Najwięcej pacjentów poddanych terapii tlenowej to chorzy na POCHP (przewlekła obturacyjna choroba płuc). Najczęściej to wieloletni palacze. Są leczeni preparatami wziewnymi, które poprawiają oddychanie głównie poprzez rozszerzenie oskrzeli. Natomiast w pewnym momencie ilość tlenu, która z płuc przedostaje się do krwi jest za mała, aby wystarczająco „odżywić" cały organizm. Nazywamy to niewydolnością oddychania. Aby poprawić stan pacjenta, czyli zwiększyć ilość tlenu dostępną dla całego organizmu, należy wzbogacić tlen, którym pacjent oddycha. Normalnie w otaczającym nas powietrzu jest to 21 proc, a my musimy go zwiększyć do 22-24 proc. lub tylu, ile konkretnemu choremu jest potrzebne. Dzięki temu odpowiednio więcej tlenu z krwią jest rozprowadzane po organizmie.

 

A inne choroby leczone w ten sposób?

– Wśród pacjentów bardzo mało jest chorych z astmą oskrzelową. Większą grupę osób stanowią pacjenci z chorobami śródmiąższowymi płuc. Choroby te polegają na zwłóknieniu, bliznowaceniu, zesztywnieniu płuc. Utrudnia to przekazywanie tlenu z płuc do krwi.

 

Jaki jest wiek pacjentów poddawanych terapii tlenowej? Czy to osoby aktywne zawodowo?

– Zazwyczaj są to osoby starsze, tzn. emeryci i renciści. Niezwykle rzadko zdarzają się osoby, które pracują. Jeśli pracują, to wykonują zawody wymagające siedzenia, a nie dużego wysiłku fizycznego. Są to portierzy, ochroniarze, którzy obserwują monitor. Po powrocie do domu, przez pozostałą część doby powinni oddychać tlenem. Ludzi młodszych, czynnych zawodowo, praktycznie nie ma.

 

Czy taka osoba może wychodzić z domu?

– Koncentratory tlenu, o których wspomniałem, to urządzenia wielkości walizkowej maszyny do szycia. Do tego aparatu są dołączone przedłużone wąsy tlenowe, dzięki czemu pacjent może swobodnie poruszać się po mieszkaniu. Natomiast można też korzystać z aparatów przenośnych lub butli tlenowych. One są wykorzystywane poza domem. Pomimo że niektóre z tych dostępnych na rynku aparatów nie są refundowane przez NFZ, to niektórzy pacjenci je kupują lub wypożyczają. Dzięki temu chory może np. wyjść na nawet dwugodzinny spacer, oczywiście robiąc w międzyczasie przerwy, odpoczywając na ławce w parku.

 

A teraz przejdźmy do chorób nowotworowych. W województwie pomorskim, według danych z 2014 r., na nowotwór złośliwy oskrzeli i płuc zachorowało 1526 osób.

– Głównym czynnikiem chorób nowotworowych jest palenie papierosów. Najczęstszym objawem jest kaszel, który może pojawić się niestety dość późno. Osoby palące mają tzw. kaszel palacza wynikający z przewlekłego zapalenia oskrzeli (odtytoniowego), który może maskować kaszel dodatkowo wywołany przez nowotwór. Wraz ze wzrostem nowotworu dołączają się kolejne objawy takiej jak: utrata apetytu, masy ciała, duszność przy wysiłkach i osłabienie.

 

Czy na Pańskim oddziale rozpoznawane są nowotwory płuc?

–  W Trójmieście rozpoznajemy prawdopodobnie największą liczbę nowotworów płuc. Najważniejszym celem jest rozpoznanie choroby do poziomu obrazu mikroskopowego. Oznacza to, że pobieramy próbkę guza podczas biopsji igłowej płuca lub wycinków oskrzelowych pobranych w trakcie bronchoskopii. Wykonujemy badania kwalifikujące do późniejszego leczenia chirurgicznego czy onkologicznego: spirometrię, inne zaawansowane badania czynnościowe płuc, USG jamy brzusznej, itd. Chory musi być całościowo oceniony internistycznie, by mógł przejść następnie leczenie specjalistyczne.

Na czym polega leczenie?

– Rodzaj leczenia jest podyktowany odmianą nowotworu płuca, jego zaawansowaniem (nasileniem choroby), stanem ogólnym pacjenta. Jedni chorzy będą leczeni chirurgicznie poprzez wycięcie guza, inni z wykorzystaniem radio- i/lub chemioterapii prowadzonej na Pomorzu przez oddziały onkologiczne.

 

Czym są choroby śródmiąższowe płuc?

– To choroby, które cechują się najczęściej zwłóknieniami w płucach. Pacjenci zgłaszają się do lekarza z dusznościami lub szybkim męczeniem się. Chorym wykonuje się badanie rentgenowskie, które stwierdza nieprawidłowości charakterystyczne dla dużej grupy chorób. Naszym zadaniem jest postawienie rozpoznania choroby i jej leczenie. Wykonujemy badania tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości w celu uzyskania najbogatszego w szczegóły obrazu płuc, badamy sprawność płuc: ilość nabieranego powietrza, szybkość wydychanego powietrza, transport tlenu z pęcherzyków płucnych do krwi. Pobieramy też próbki z oskrzeli w celu oceny pod mikroskopem. Prowadzimy dochodzenie, co mogło wywołać zmiany w płucach: leki, inne choroby, hodowane zwierzęta, uprawiane rośliny, narażenie na pyły i gazy w miejscu pracy i w domu. Jeśli wszystkie nasze wysiłki są niewystarczające do postawienia diagnozy, kierujemy pacjentów do chirurgów klatki piersiowej, aby wykonali biopsję otwartą płuca (wycięcie małego kawałka płuca). Następnie leczymy choroby, które poddają się leczeniu, nakazujemy zaprzestanie ekspozycji na substancje wywołujące chorobę, obserwujemy pacjentów (systematycznie sprawdzamy), by w przypadku skrajnego postępu choroby kwalifikować ich do przeszczepu płuc.

Najczęstszą chorobą śródmiąższową jest sarkoidoza. To dobrze rokująca i dobrze lecząca się choroba (niestety sterydami lub innymi lekami immunosupresyjnymi). Leczenie trwa zwykle dwa lata. Po jego zakończeniu, pacjenta należy obserwować. Niestety choroby śródmiąższowe płuc to choroby na całe życie. Oznacza to, że chorzy są podleczeni nawet do stanu prawidłowego, ale nie są wyleczeni na zawsze.

 

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Dorota Kulka

Krzysztof Sławomir Kędziora – dr nauk medycznych. W 1997 r. ukończył Akademię Medyczną w Gdańsku.  W 2001 r. uzyskał tytuł doktora nauk medycznych. W 2005 r. zrobił specjalizację z chorób wewnętrznych, a w 2009 r. z chorób płuc. W latach 1997-2003 pracował w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Szpitala Klinicznego nr 1. Następnie był zastępcą ordynatora Kliniki Alergologii i Pneumonologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego. Od 2013 r. pracuje w Pomorskim Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku, gdzie kieruje Oddziałem Gruźlicy i Chorób Płuc.
view szablon artykułu