Ból za mostkiem. Czy to już zawał, czy tylko niedotlenienie? [WYWIAD]

 

Co roku prawie 100 tys. Polaków ma zawał. Część z nich nawet o tym nie wie. Co trzeci pacjent umiera w pierwszej godzinie zawału. Od 2000 r. w ostatnią niedzielę września obchodzony jest Światowy Dzień Serca. Spytaliśmy specjalistę czy ludzie wiedzą, jakie są czynniki ryzyka i jak można pomóc osobie, która ma atak serca.

                              

Czym jest zawał? Potocznie mówi się o ataku serca

– Jest to martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem wskutek zamknięcia tętnicy wieńcowej doprowadzającej krew do serca.

 

Jakie są jego przyczyny?

– Najczęstszą przyczyną, nawet w 90 proc., jest miażdżyca. Z kolei jej powodem mogą być uwarunkowania genetyczne wraz z innymi czynnikami ryzyka takimi jak: podwyższony cholesterol, cukrzyca, siedzący tryb życia, otyłość, palenie papierosów, nadmierne picie alkoholu, stres, po prostu niezdrowy styl życia.

 

Jakie są pierwsze objawy zawału, które czasem pacjenci lekceważą?

– Najczęstszym objawem jest ból za mostkiem, gniotący, piekący, promieniujący do żuchwy, ramion. Niekiedy są bardzo nietypowe bóle jak: palców lewej dłoni, żołądka, zęba, choć one dosyć rzadko występują.

 

Czy płeć, wiek mają znaczenie?

– U kobiet zawał rzeczywiście nierzadko przebiega nietypowo. Czasem są to niecharakterystyczne bóle o różnym nasileniu. Zdarzają się chore, u których nasilenie ich jest mniejsze niż sugerowałby to obraz  EKG. Natomiast u innych pacjentek są bardzo silne bóle, a z kolei zawał okazuje się niewielki. Tak więc kobiety chorują nietypowo. Są objawy, a nie ma zawału albo nie ma objawów, a zawał wystąpił. Do kobiet należy więc podchodzić z odpowiednim wyczuciem. Wracając do kwestii wieku. Jeśli młodzi ludzie nagle doznają zawału, to ich serce jest „nieprzyzwyczajone” do nagłego niedokrwienia i wskutek tego powikłania są częstsze. Wtedy zawał jest bardziej rozległy i dochodzi do większego uszkodzenia mięśnia sercowego. Natomiast w przypadku osób starszych, u których miażdżyca trwa dłużej i etapami, wtedy serce zdąży się przyzwyczaić do niedokrwienia, tworzy się tzw. krążenie oboczne i czasem, nawet jak się zamknie naczynie, nie dochodzi do zawału. A z drugiej strony starsi ludzie mają więcej innych chorób jak: niewydolność serca, cukrzyca, nadciśnienie i gdy do tego dołączy się zawał, to może nastąpić znaczne pogorszenie stanu zdrowia.

 

Zdarza się, że w trakcie badań pacjent dowiaduje się, że przeszedł zawał, a nie miał niepokojących objawów. 

– 20 proc. osób ma zawały bezbólowe, które wychodzą podczas badania EKG lub echokardiograficznego. Najczęściej dotyczy to pacjentów z cukrzycą. Mają tzw. zawały nieme i pacjenci się dziwią, że w ogóle coś im się stało.

 

Czym jest tzw. złota godzina?

– Im szybciej udrożni się naczynie tzw. dozawałowe od początku bólu, tym lepiej dla pacjenta. Im później tym gorzej, bo wzrastają powikłania, rozległość zawału, a nawet  śmiertelność. Ten czas od początku bólu, czyli od początku zawału, nie powinien przekroczyć 90 min. Jeśli przekroczy się ten czas, to według statystyk, śmiertelność 30-dniowa wrasta 4-5-krotnie. Bardzo ważna jest diagnostyka i transport pacjenta do szpitala.

 

Jakiej pomocy mogą udzielić osoby, które znajdują się w pobliżu osoby, która źle się poczuła?

– Pierwszym objawem zawału u 30 proc. pacjentów jest zatrzymanie krążenia z powodu niedotlenienia komór. W sumie prawie co trzeci pacjent umiera w pierwszej godzinie zawału serca. Zatem trzeba przystąpić do reanimacji ulicznej czy domowej. Jeśli jesteśmy na ulicy i widzimy osobę, która bardzo źle się czuje, jest spocona, ma duszności i ma bóle w klatce piersiowej, to można przypuszczać, że ma zawał. Jeśli taka osoba jest przytomna, to trzeba spytać się czy chorowała na serce i czy ma ze sobą Nitroglicerynę. Jeśli posiada tabletkę, to musi ją wziąć „pod język”. Można też podać Aspirynę. Należy niezwłocznie zadzwonić pod 112 i wezwać  pogotowie.

 

Jak wygląda życie po zawale?

– Wszystko zależy od wieku, rozległości zawału i współistniejących chorób. Czym szybciej się udrożni tętnice, czym lepszy stan serca, tym szybciej pacjent może wrócić do zdrowia. Jeśli zawał serca jest zaopatrzony, co oznacza otwarcie naczynia i założenie stentu, to serce może nawet później funkcjonować prawidłowo, bez blizny zawałowej. Serce wraca do prawidłowej kurczliwości. Taki pacjent po 2-3 tygodniach, a  maksymalnie miesiącu może już wrócić do pracy. Oczywiście zależy to od rodzaju pracy. Jeśli jest to zawód bardzo obciążający, np. pracownik fizyczny, to powinno się zmienić pracę, przekwalifikować. Natomiast w przypadku mniej obciążającej pracy np. biurowej, to można wrócić do pracy. Właśnie po to są zakładane stenty, aby udrożnić naczynie, żeby pacjent jak najszybciej wrócił do normalnego życia i nie czuł, że jest inwalidą. Czasem proces powrotu do zdrowia trwa nawet kilka miesięcy. Ale zależy to od stanu psychicznego chorego, nastawienia jego i rodziny. Zasada jest taka – im szybciej się uruchomi pacjenta i powróci od do normalnego trybu życia, tym lepiej dla niego.

 

Od czego zależy, jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

Wszystko zależy od stanu pacjenta i stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. W przypadku choroby wielonaczyniowej (chodzi o naczynia wieńcowe), z niewydolnością serca i cukrzycą, pacjent powinien mieć założone by-passy, które dają lepsze rokowanie. Nie powinno się zakładać stentów. Czasem jest też trudna dostępność do naczyń i nie możemy założyć stentu. Wtedy, gdy nawet jedno naczynie jest zamknięte czy zwężone, zakładamy by-passy.

 

Co to są stenty?

– Stent jest implantowany w pracowni hemodynamicznej. Zabieg polega na wprowadzeniu przez cewnik przez tętnicę promieniową, czasem udową niewielkiej sprężynki (protezki), który rozpręża zamknięte naczynie. Cewnik zakończony jest niewielkim balonikiem, na który nałożony jest stent, który pod wysokim ciśnieniem wprowadza się do tętnicy. I to zostaje w organizmie pacjenta na stałe.

 

A by-passy?

– By-passy tętnicze pobiera się z klatki piersiowej lub kończyny górnej, a żylne pochodzą z kończyny dolnej i są zakładane podczas operacji kardiochirurgicznej z otwarciem klatki piersiowej. Zabieg wykonywany jest na bijącym sercu, co daje lepsze rokowanie dla pacjenta. Nie wykonuje się obecnie krążenia pozaustrojowego. 

 

Czy taki zabieg trzeba powtarzać?

–  By-passów się nie wymienia. Jednak 50 proc. by-passów żylnych ulega degeneracji, czyli zamknięciu po 10 latach. By-passy tętnicze z reguły funkcjonują dożywotnio. Jeśli dochodzi do zwężenia w obrębie by-passów żylnych lub tętniczych, to pacjentowi wykonuje się testy obciążeniowe i sprawdza się, jaki jest ich stan. Jeśli jest niedokrwienie, to w by-passach zakłada się stenty i w ten sposób ponownie je udrażnia. Jest to zabieg małoinwazyjny.

 

Co, oprócz leków, powinien stosować pacjent?

– Jeśli osoba ma zawał, to musi zmienić styl życia. Oznacza to: zaprzestanie palenia papierosów, zmniejszenie wagi w przypadku jej nadmiaru, zwiększenie ruchu, kontrole poziomu cholesterolu i cukru. Trzeba też badać poziom kwasu moczowego i homocysteiny. Wizyty u kardiologa raz na pół roku do końca życia, są obowiązkowe. Chodzi o to, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia  ponownego zawału. Niestety z reguły pacjenci dopiero po drugim zawale zaczynają o siebie dbać.  

 

Ilu pacjentów ma kolejny zawał?

– Wszystko zależy od stosowania zaleceń lekarzy. Niestety ok. 30 proc. pacjentów ma kolejny incydent (zawał – przyp. red.). A każdy kolejny zawał daje coraz gorsze rokowania.

 

Na czym polega rehabilitacja?

–  Jest stacjonarna i trwa 2-3 tyg. Pacjent jest uczony, jak prawidłowo komponować dietę. Ma też wykonywane testy obciążeniowe. Jest zapewniona pomoc psychologa. Po pobycie w specjalnym ośrodku pacjent powoli może wracać do normalnego życia.

 

Czy są jakieś przeciwwskazania po zawale?

– Wszystko zależy od rozległości zawału i tego czy wystąpiły, jakieś powikłania. Im więcej tych powikłań, tym bardziej oszczędzający tryb życia. Chociaż umiarkowana aktywność fizyczna w każdym stadium jest wskazana. Jeśli powikłaniem jest niewydolność serca, to aktywność należy zredukować. Nie można jednak dopuścić do sytuacji, w której pacjent siedzi w fotelu i nic nie robi. 20 lat temu pacjent przebywał dwa tygodnie w szpitalu i  modelowo włączaliśmy mu oszczędzający tryb życia, czyli żadnej aktywności. Wtedy śmiertelność wśród chorych wynosiła 50 proc. Pacjent po prostu był inwalidą. Teraz pacjenci po zawale przebywają w szpitalu 3-4 dni, a śmiertelność wynosi kilka procent i dość szybko mogą wrócić do aktywności. To rewolucja w medycynie.

 

Jak nie dopuścić do kolejnego zawału?

– Jak już wcześniej wspominałem, należy zmodyfikować wszystkie czynniki zagrożenia. Chodzi o papierosy, nadwagę i stres. Trzeba badać  poziomy cholesterolu, cukru, homocysteiny i kwasu moczowego. Należy także zwiększyć aktywność fizyczną. Pacjent dożywotnio powinien być pod opieką kardiologa, wizyty raz na pół roku. Jest to profilaktyka i tzw. prewencja wtórna, czyli zapobieganie nawrotom, które mieszczą się w szerokich programach profilaktycznych u nas, w Gdyni.

 

A co sądzi Pan o przyjmowaniu preparatów z kwasem acetylosalicylowym?

– To powinno być zabronione w przypadku osób zdrowych, które nie mają czynników ryzyka. Tego typu profilaktyka jest niewskazana. Badania dowodzą, że branie tego typu leków 2-, 3-krotnie zwiększa śmiertelność spowodowaną krwotokami z przewodu pokarmowego niż gdyby nie brali niczego. W przypadku osób, które miały zawał, to pacjenci muszą przyjmować takie leki dożywotnio. Jedynie u osób z podwyższonym cholesterolem, jeżeli dieta i zwiększona aktywność fizyczna nie pomagają, to powinno się brać środki obniżające jego poziom. Opóźniają one wystąpienie miażdżycy i w konsekwencji zawału serca. Każdy człowiek powinien brać tylko takie leki, do jakich są wskazania medyczne. Nie powinno być tak, że zdrowy człowiek bierze leki profilaktycznie bez konkretnych przesłanek.

 

Jakie jeszcze choroby, poza wspomnianą cukrzycą i nadwagą, statystycznie zwiększają ryzyko wystąpienia zawału?

– Należą do nich: niedoczynność tarczycy, choroby reumatoidalne, metaboliczne, niewydolność nerek, płuc. 

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Dorota Kulka

Paweł Miękus –  dr n. med., który posiada wieloletnie doświadczenie w zakresie szeroko pojętej kardiologii, w tym od 1988 r. w zabiegach implantacji stymulatorów/defibrylatorów serca oraz w ich kontroli. Jest autorem licznych publikacji w fachowej prasie kardiologicznej, zarówno krajowej, jak i zagranicznej. Wiedzę i umiejętności zdobyte podczas nauki na studiach wykorzystuje i nieustannie rozwija w trakcie praktyki zawodowej. W latach 1987-1999 był asystentem i zastępcą ordynatora kardiologii na Oddziale Kardiologii w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku. Od 2000 r. jest Ordynatorem Oddziału Kardiologii oraz Oddziału Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego w Szpitalu św. Wincentego a Paulo wchodzącego w skład spółki Szpitale Pomorskie.